Zorgparking: inschrijving als zorgverlener

Voornaam *

Naam *

RIZIV nummer *

Nummerplaat *

Telefoonnummer

Gsm-nummer *

Adresgegevens

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

E-mail *

Bevestig e-mail *

Ik ga akkoord met de voorwaarden in het gebruiksreglement (zie onderaan deze pagina)

Ik bevestig dat al mijn gegevens in deze aanvraag volledig en waarheidsgetrouw zijn ingevuld

Laat je gegevens achter in dit formulier en vind snel en gemakkelijk een zorgparkeerplek.

Pagina 1