Aanvraag huisvuilzakken om medische redenen

Voornaam *

Naam *

Straat *

Huisnummer *

Busnummer

Gemeente *

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Om welke reden vraag je gratis huisvuilzakken aan? *

Stoma/sondevoeding

Thuisdialyse

Incontinentie

Voeg het attest van de arts toe *

Voeg een attest van het ziekenfonds toe. *

Voeg een bewijsstuk van de aankoop van het materiaal toe. *

Pagina 1